VI JESIENNY POL- ECO CHALLENGER
0 “PUCHAR BOBRÓW”
7-9.10.2005

K A R T A   Z G Ł O S Z E N I A

Nazwa Zgłaszającego: ......................................................................................................................................
/ nazwa klubu, drużyny, adres, tel. kontaktowy/

....................................................................................................................................................................................

Lp	Imię i nazwisko, adres zamieszkania	PESEL	telefon kont.	posiadania umiejętność pływania wpław TAK/NIE	Podpis
uczestnika	
1.	
					
2.	
					
3.	
					
4.	
					
5.	
					
6.	
					
7.	
					
8.	
					
9.	
					
10.	
					
11.	
					
12.	

1.	Zobowiązujemy się do przestrzegania regulaminu imprezy, przepisów dot. ochrony środowiska, bezpieczeństwa  na wodzie i lądzie. 
2.	Wpisowe w kwocie ........... uiszczono gotówką / przekazem w dniu...............................

..................................................
							                podpis zgłaszającego