Karta zgłoszenia na    LXV MIĘDZYNARODOWY SPŁYW KAJAKOWY NA DUNAJCU
                 im. Tadeusza Pilarskiego	nr klubu

	
			
	Organizacja zgłaszająca:	nazwa i adres:	

NR
START	KAT.
ŁODZI	NAZWISKO
I IMIĘ	DATA URODZENIA	ADRES ZAMELDOWANIA	 DOW. OSOB. 
LUB PASZPORTU	KARTA 
PŁYWACKA	PODPIS*
UCZESTNIKA	

								

								

								

								

Kierownik ekipy:	imię i nazwisko

	   telefon:		       podpis **:		
UWAGA:
* - Własnoręczny podpis uczestnika potwierdza, że posiada on umiejętność pływania (w przypadku braku karty pływackiej) oraz że nie ma przeciwwskazań
     do wzięcia udziału w spływie kajakowym, ze względu stan zdrowia .
** - Podpis kierownika ekipy potwierdza prawdziwość danych osobowych podanych w Karcie zgłoszenia i autentyczność podpisów uczestników.