KARTA  ZGŁOSZENIA 

L P	RODZAJ INFORMACJI	Informacje /wypełnia uczestnik/	Ceny 	
1	Imię i nazwisko

			
2	Adres zamieszkania z kodem,

			
3	Telefony  kontaktowe

4	Adres poczty elektronicznej
			
5	Data i miejsce urodzenia

			
6	Imiona rodziców
			
7	Seria i numer dowodu osobistego

8	Numer i stopień przodownika TK PTTK /instruktora PZK

9	Stopień zweryfikowanej TOK PTTK i PZK

10	Pełna nazwa, adres i telefon macierzystego  klubu lub koła

			
11	Ilość i nazwy przepłyniętych rzek górskich

			
12	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KURSIE NA: 
INSTRUKTORA REKREACJI O SPECJALNOŚCI KAJAKARSTWO – część ogólna
W Zakopanem w dniach 02-10.11.2002	tak / nie *ą	340 zł.	
13	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KURSIE NA: 
•	INSTRUKTORA REKREACJI O SPECJALNOŚCI KAJAKARSTWO – część specjalistyczna
•	III STOPIEŃ PRZODOWNIKA TK PTTK LUB INSTRUKTORA PZK
 w Wieżycy w dniach 14-22.09..2002	tak / nie *ą	300 zł.	
14	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KURSIE NA: 
•	INSTRUKTORA REKREACJI O SPECJALNOŚCI KAJAKARSTWO – część specjalistyczna
•	III STOPIEŃ PRZODOWNIKA TK PTTK LUB INSTRUKTORA PZK
 w Lądku Zdroju w dniach 28.09-06.10. 2002	tak  / nie *ą	300 zł.	
15	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KURSIE NA: 
•	INSTRUKTORA REKREACJI O SPECJALNOŚCI KAJAKARSTWO /dla przodowników i instruktorów/
•	PODWYŻSZENIE UPRAWNIEŃ PRZODOWNIKA TK PTTK LUB INSTRUKTORA PZK
 w Wieżycy w dniach 19-22.09..2002	tak / nie *ą	170 zł	
16	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KURSIE NA: 
•	INSTRUKTORA REKREACJI O SPECJALNOŚCI KAJAKARSTWO /dla przodowników i instruktorów/
•	PODWYŻSZENIE UPRAWNIEŃ PRZODOWNIKA TK PTTK LUB INSTRUKTORA PZK
 w Lądku Zdroju w dniach 03-06.10. 2002	tak / nie *ą	170 zł	
17	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KURSIE WERYFIKATORÓW  TOK
W Wieżycy w dniach 18-19.09. 2002	tak / nie *ą	70 zł.	
18	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KURSIE WERYFIKATORÓW  TOK
W Lądku Zdroju w dniach 02-03.10. 2002	tak / nie *ą	70 zł.	
19	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KURSIE WERYFIKATORÓW  TOK
W Wieżycy w dniach 16-17.10. 2002	tak / nie *ą	70 zł.	
20	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W  EGZAMINIE EKSTERNISTYCZNYM na:
•	instruktorów rekreacji - /część specjalistyczna kajakarstwo/
•	podwyższenie kwalifikacji przodownickich i instruktorskich
w Wieżycy w dniach  20-22.09. 2002	tak / nie *ą	125	
21	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W  EGZAMINIE EKSTERNISTYCZNYM na:
•	instruktorów rekreacji - /część specjalistyczna kajakarstwo/
•	podwyższenie kwalifikacji przodownickich i instruktorskich
w Lądku Zdroju w dniach  04-06.10. 2002	tak / nie *ą	125	
22	ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W  EGZAMINIE EKSTERNISTYCZNYM na:
•	instruktorów rekreacji - /część specjalistyczna kajakarstwo/
•	podwyższenie kwalifikacji przodownickich i instruktorskich
w Wieżycy w dniach  18-20.10. 2002	tak / nie *ą	125	
23	Wpisowe uwzględniające zakres zamówionych świadczeń w kwocie............ zł wpłacono w dniu............... na konto Zarząd Oddziału PTTK przy Klubie Wojsk Lotniczych i Obrony Powietrznej w Warszawie.	

ΣΣ	

.....................	
24	PODPIS OSOBY ZGŁASZANEJ

Uwagi:

1.	Zgłoszenia należy przesyłać w terminie wyprzedzającym nie mniej niż 21 dni datę rozpoczęcia kursu na adres Komisji Turystyki Kajakowej ZG PTTK: 00 – Warszawa ul. Senatorska 11, tel. 8267169,
                fax. 826-25-05, e – mail : barbara@pttk.pl
2.	Wpłaty prosimy dokonywać, po uzyskaniu potwierdzenia o zakwalifikowaniu się na kurs, na k-to Zarządu Oddziału PTTK przy Klubie Wojsk Lotniczych i Obrony Powietrznej w Warszawie, ul. Żwirki Wigury 1 C, 00 – 906 Warszawa 19, nr.: w Banku Przemysłowo Handlowym SA Filia nr. jeden IV Oddział w Warszawie nr. 10601060 – 320000708837.
3.	Informacji udzielają: KTK ZG PTTK w Warszawie tel. ( 0 – 22 ) 8267159, e-mail: barbara@pttk.pl
                lub KT i R PZK w Krakowie tel./fax.( 0 – 12) 4271615 , ( 0 – 12)4271081).

4.	Organizator zwraca wpisowe jedynie w przypadku odwołania szkolenia ze względu na zbyt małą frekwencję.
5.	 Wpłaty na/szkolenia obejmują również koszty wyżywienia.
6.	 Osoby szkolące się jednocześnie na stopień III przodownika TTK PTTK lub III stopień instruktora PZK i instruktora rekreacji ruchowej o specjalności kajakarstwo,  wnoszą tylko jedną opłatę.
7.	Szczegółowe informacje i programy zostaną przesłane wraz z potwierdzeniem przyjęcia na kurs.
8.	Składając podpis pod pozycją 24 PT Zgłaszający wyraża zgodę na przetwarzanie przez KTK ZG PTTK zawartych w niniejszym kwestionariuszu informacji oraz w pełni akceptuje formę i warunki szkolenia które są mu znane.
9.	*¹ - niepotrzebne skreślić.