SPRAWOZDANIE
TERENOWEGO REFERATU WERYFIKACYJNEGO

..........................................................................................................................................................
(nazwa Terenowego Referatu Weryfikacyjnego)
za rok .................

Lp	Nazwa odznaki	stopień	ilość	
1	Dziecięca Odznaka Kajakowa    “Kiełbik”	brązowy		
2		srebrny		
3		złoty		
4	Turystyczna Odznaka Kajakowa    TOK	I  popularny		
5		II  brązowy		
6		III  srebrny		
7		IV  złoty		
8		V  duży złoty		
9		VI za wytrwałość		
10		VI za wytrwałość platynowy		
11	Górska Odznaka Kajakowa    GOK	brązowy		
12		srebrny		
		razem:		

Przewodniczący Terenowego Referatu Weryfikacyjnego	....................................................................
(imię, nazwisko i podpis)

................................................
miejscowość, data

(pieczątka zespołu weryfikacyjnego)